延長更新手続き

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◆認定資格の延長更新手続きの延長更新申請書専用入力フォームです。

現在、有効期限が2026年９月30日の認定資格を取得されている方の延長更新手続きを受付中です。

下記の項目に必要事項を入力してください。
こちらのフォームから延長更新手続きを行った方は、用紙の延長更新申請書の提出は必要ありません。

ご不明な点がございましたら、カウンセラーサポート事務局までお問い合わせください。

NPO法人日本臨床心理カウンセリング協会
カウンセラーサポート事務局　更新担当
電話：03-5647-7337　ファックス：03-5647-7340
E-mail：info@j-acc.org

下記フォームに必要事項をご入力の上、確認画面に進んでください。※は入力必須項目です。

会員番号 ※
お名前 ※	姓：名：
フリガナ ※	せい：めい：
住所 ※	〒 - 都道府県市区町村・番地ビル・マンション名・部屋番号 ※マンション・アパート名、部屋番号も記載してください
取得資格名	認定臨床心理カウンセラー認定臨床心理療法士催眠心理セラピスト
自宅電話番号
携帯電話番号
メールアドレス ※	（確認用）
携帯メールアドレス	(確認用)
臨床活動名の有無 ※	臨床活動用の氏名がある実名で活動している ※現在、実名以外の『別名』を使用し、活動を行っている方はご記入ください。
臨床名	臨床名で活動されている方は入力してください。
臨床名（ふりがな）	臨床名で活動されている方は入力してください。
新しい会員カードの氏名表記について ※	会員カードの氏名は実名で良い会員カードの氏名は臨床活動用の氏名を記載して欲しい
新し認定証の氏名の表記についてのご希望 ※	認定証の氏名は実名で良い認定証の氏名は臨床活動用の氏名を記載して欲しい
これまでの更新条件必須イベントの参加実績を次の欄↓から入力してください	これまでの更新条件必須イベントの参加実績を入力してください
更新条件必須イベント参加実績１年目 ※	2022年2月または8月の東京会場に参加した 2022年1月または8月の名古屋会場に参加した 2022年2月または8月の大阪会場に参加した 2022年2月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2022年8月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2021年10/1～2022年9/30までに図書レポートを提出した
更新条件必須イベント参加実績２年目	2023年2月または7月の東京会場に参加した 2023年2月または8月の名古屋会場に参加した 2023年2月または8月の大阪会場に参加した 2023年2月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2023年8月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2022年10/1～2023年9/30までに図書レポートを提出した
更新条件必須イベント参加実績３年目	2024年2月または8月の東京会場に参加した 2024年2月または8月の名古屋会場に参加した 2024年2月または8月の大阪会場に参加した 2024年2月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2024年8月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2023年10/1～2024年9/30までに図書レポートを提出した
更新条件必須イベント参加実績４年目	2025年2月または8月の東京会場に参加した 2025年2月または8月の名古屋会場に参加した 2025年2月または8月の大阪会場に参加した 2025年2月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2025年8月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2024年10/1～2025年9/30までに図書レポートを提出した
更新条件必須イベント参加実績５年目	2026年2月または8月の東京会場に参加した 2026年2月または8月の名古屋会場に参加した 2026年2月または8月の大阪会場に参加した 2026年2月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2026年8月DVD等を購入しアンケート用紙を提出した 2025年10/1～2026年9/30までに図書レポートを提出した
◆申請書提出時の現在の臨床活動状況について該当する項目に✔してください。	臨床活動は特に行っていない身内や友人、知人を対象に無料でカウンセリングを行っている身内や友人知人以外の方を対象にボランティアで活動しているカウンセリングルームを持たずに一人で活動している（カウンセリング料金をいただいている）カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）※①欄もご記入ください。カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属している※差支えが無ければ※②欄もご記入ください。セミナーや講演活動を行っている心理カウンセラーの養成活動を行っている（講座等を開講している）執筆活動を行っているその他（※内容を※③欄へ入力してください）
※①カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方はこちら↓の欄も入力してください。	カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方はこちら↓の①_①～⑧欄も入力してください。差し支えない範囲で構いません。
※①_①カウンセリングルーム名	カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方は入力してください。
※①_②カウンセリングルーム所在地	カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方は入力してください。簡単な表記で構いません。例：・「東京都葛飾区内」・ルームを持たずに活動されている方やインターネット上で活動している場合は、「ルームなし」と入力してください
※①_③カウンセリングルームを開業した日	カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方は入力してください。
※①_④カウンセリングルーム連絡先電話番号	カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方は入力してください。
※①_⑤カウンセリングルーム連絡先メールアドレス	カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方は入力してください。
※①_⑥カウンセリングルームのホームページやSNSなどのアドレス	カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方は入力してください。
※①_⑦開業状況について該当する項目に✔してください。	本業として開業している副業として開業している（本業は別にある）共同経営の形で開業しているカウンセラーを雇用しているカウンセラーは登録制にしているカウンセラーは自分だけだカウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方は入力してください。
※①_⑧提供しているサービス内容について該当するものに✔してください。	対面のカウンセリング（カウンセリングルームに来ていただく）対面カウンセリング（カウンセラーが出向く･訪問等）電話カウンセリングメールカウンセリングチャットカウンセリングスカイプカウンセリング Zoomカウンセリングセミナー講師ワークショップ講師依頼されて講演を行う　　その他（内容を※①_⑨欄へ記入してください）カウンセリングルームを開業している（運営責任者である）を選択した方は入力してください。
※①_⑨前欄のその他をチェックした方は内容を入力してください
※②カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属している方は、差支えが無ければ②欄もご記入ください。	※②カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属しているを選択した方は↓こちらの②_①～⑧欄も入力してください。差し支えない範囲で構いません。
※②_①所属先名称	カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属しているを選択された方は入力してください
※②_②所属先所在地	カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属しているを選択された方は入力してください簡単な表記で構いません。例：「東京都葛飾区内」
※②_③所属した日	カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属しているを選択された方は入力してください
※②_④所属先連絡先	カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属しているを選択された方は入力してください
※②_⑤業務期間	例：2024/4/1～現在カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属しているを選択された方は入力してください
※②_⑥所属先のホームページやSNSのアドレス	カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属しているを選択された方は入力してください。差し支えない範囲で構いません。
※②_⑦貴方が担当している業務内容について該当するものを選択してください	対面のカウンセリング（カウンセリングルームに来ていただく）対面カウンセリング（カウンセラーが出向く･訪問等）電話カウンセリングメールカウンセリングチャットカウンセリングスカイプカウンセリング　　 Zoomカウンセリングセミナー講師ワークショップ講師依頼されて講演を行う　　社員研修等メンタルケアの企画立案運用等その他（内容を※②_⑧欄へ記入してください） . カウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属しているを選択された方は入力してください
※②_⑧報酬の有無	報酬あり報酬なしカウンセリングルームや医療機関、企業や団体、施設等に所属しているを選択された方は入力してください
※②_⑨前欄のその他をチェックした方は内容を入力してください
※③その他◆延長申請書提出時の現在の臨床活動状況について、その他を選択した方は入力してください	◆延長申請書提出時の現在の臨床活動状況について、その他を選択した方は入力してください
◆認定資格を取得してから、または5年前の延長更新手続きが完了してから現在まで、心理カウンセラーとしてどのような活動をおこなってきたか、簡単にご記入ください。
更新料のお振込予定日 ※
写真データの入力	2MB以内

日本臨床心理カウンセリング協会

日本臨床心理カウンセリング協会の公式ホームページです。

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