個人情報変更連絡フォーム

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変更内容を選択して下さい（複数選択可） ※	住所・電話・メールアドレス等の変更氏名の変更カウンセラー用の氏名の登録会員カード・認定証の表示名の変更ＪＡＣＣメルマガ登録に関する変更その他
変更日（個人情報を変更された年月日を入力して下さい。） ※	正確な日付でなくてOKです。（例）「2013年4月上旬」、「2014年1月上旬変更予定」など
新しい住所	〒 - 都道府県市区町村・番地ビル・マンション名・部屋番号
新しいメールアドレス
メールマガジンの登録等について	ＪＡＣＣメルマガに登録しているメールアドレスも併せて変更してほしいＪＡＣＣメルマガを新規購読したいのでアドレスを登録したいＪＡＣＣメルマガを解除してほしいその他 ※メルマガの解除を希望される方は解除するメールアドレスを入力してください。
メルマガ解除を希望するメールアドレス	(確認用)
新しい電話番号（固定電話）
新しい携帯電話番号
新しい氏名
新しい氏名のふりがな
臨床活動専用の氏名	臨床活動される際に、専用のお名前を使う方、または、臨床用のお名前を変更される方はこちらに入力してください。併せて、下段の「認定証・会員カードの氏名変更依頼の有無」蘭も入力してください。
臨床活動専用氏名のふりがな	臨床活動を行う際に専用のお名前を使う方、または、臨床用のお名前を変更される方はこちらに入力してください。
認定証・会員カードの氏名変更依頼の有無	氏名変更したが認定証の氏名はこのままでよい（旧氏名でＯＫ）氏名変更したが会員カードの氏名はこのままでよい（旧氏名でＯＫ）氏名変更したので認定証の氏名を変更してほしい氏名変更したので会員カードの氏名を変更してほしい . ※氏名を変更された方、認定証・会員カードの表示名を変更したい方へ認定証や会員カードに表示する氏名について確認いたします。（複数選択ＯＫ）新しい氏名の認定証や会員カードを希望される場合、再発行手数料がかかります。　　・認定証再発行手数料：1500円　・会員カード再発行手数料：1000円
新しく認定証に表示する氏名
新しく会員カードに表記する氏名
会員カードの写真の変更希望	会員カードの写真を差し替えたい
差し替え用の写真のアップロード	2MB以内会員カードの写真の差し替えを希望される方は、新しい写真データをこちらからアップロードしてください。
その他（上記の他に連絡したいことがある場合はこちらへ入力してください。）

日本臨床心理カウンセリング協会

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