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併せて、下段の「認定証・会員カードの氏名変更依頼の有無」蘭も入力してください。
臨床活動専用氏名のふりがな
臨床活動を行う際に専用のお名前を使う方、または、臨床用のお名前を変更される方はこちらに入力してください。
認定証・会員カードの氏名変更依頼の有無氏名変更したが認定証の氏名はこのままでよい(旧氏名でOK)
氏名変更したが会員カードの氏名はこのままでよい(旧氏名でOK)
氏名変更したので認定証の氏名を変更してほしい
氏名変更したので会員カードの氏名を変更してほしい
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※氏名を変更された方、認定証・会員カードの表示名を変更したい方へ
認定証や会員カードに表示する氏名について確認いたします。(複数選択OK)
新しい氏名の認定証や会員カードを希望される場合、再発行手数料がかかります。
  ・認定証再発行手数料:1500円 ・会員カード再発行手数料:1000円
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会員カードの写真の差し替えを希望される方は、新しい写真データをこちらからアップロードしてください。
その他(上記の他に連絡したいことがある場合はこちらへ入力してください。)