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臨床活動調査票入力ページ

  臨床活動調査票専用入力フォームです。
  2015年10月1日~2016年9月30日の期間中に行った活動、学習について
  該当する項目をチェックし、質問の回答や該当する数字等の内容を入力してください。

下記フォームに必要事項をご入力の上、確認画面に進んでください。※は入力必須項目です。

会員番号
お名前
姓:
名:
メールアドレス
(確認用)
住所 -  
都道府県

市区町村・番地

ビル・マンション名・部屋番号
取得資格名 認定臨床心理カウンセラー
認定臨床心理療法士
催眠心理セラピスト
臨床名
臨床名で活動されている方は入力してください。
臨床名(ふりがな)
臨床名で活動されている方は入力してください。
入力する活動した期間
Ⅰ期間中の活動状況活動は特に何もしなかった(今後の予定はまだ無い)
活動は特に何もしなかった(活動の予定がある)
継続していた活動を中止した ※中止理由の欄も入力してください
①カウンセリングルームを開業した、または開業している(運営責任者) ※下段①欄も入力してください
②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっている ※下段②欄も入力してください
③カウンセリングルームを持たずに臨床活動をしている ※下段③欄も入力してください
④ボランティア活動を行った ※下段④欄も入力してください
⑤上記①~④以外の形態で活動を行っている ※下段⑤欄も入力してください
中止理由、中止した日付を入力してください。
Ⅰ期間中の活動状況について、継続していた活動を中止した方は理由を入力してください。
①カウンセリングルーム名
Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している(運営責任者)にチェックした方は入力してください。
①カウンセリングルーム開業日
Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している(運営責任者)にチェックした方は入力してください。
①カウンセリングルーム所在地
Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している(運営責任者)にチェックした方は入力してください。
①カウンセリングルーム連絡先
Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している(運営責任者)にチェックした方は入力してください。
①ルームのホームページアドレス
Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している(運営責任者)にチェックした方は入力してください。
①ルームのメールアドレス
Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している(運営責任者)にチェックした方は入力してください。
①ルームの開業状況について本業としてカウンセリングルームを開業している
副業としてカウンセリングルームを開業している(本業は別にある)
共同経営の形で開業している
カウンセラーを雇用している
カウンセラーは登録制にしている
カウンセラーは自分だけだ 
Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している(運営責任者)にチェックした方は入力してください。
①ルームで提供しているサービス対面のカウンセリング(カウンセリングルームに来ていただく)
対面カウンセリング(カウンセラーが出向く・訪問等)
電話カウンセリング
メールカウンセリング
チャットカウンセリング
スカイプカウンセリング  
セミナー講師
ワークショップ講師
依頼されて講演を行う  
その他(↓次の欄へ内容を記入してください)
Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している(運営責任者)にチェックした方は入力してください。
①その他のサービスについて入力してください
提供しているサービス内容について「その他」にチェックした方はどのようなサービスか入力してください。
②所属先の名称
Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②所属した日(勤務開始日)
Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②所属先所在地
Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②所属先の連絡先
Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②所属先のホームページURL
Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②業務期間(例●●●●年●月●日~現在)
Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②業務状況
Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②貴方が担当している業務内容対面のカウンセリング(カウンセリングルームに来ていただく)
対面カウンセリング(カウンセラーが出向く・訪問等)
電話カウンセリング
メールカウンセリング
チャットカウンセリング
スカイプカウンセリング  
主催セミナー講師
主催ワークショップ講師
依頼されて講演を行う
その他(↓次の欄へ内容を記入してください)
Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②前項のその他
前項のその他をチェックした方はどのようなサービスか入力してください。
③カウンセリングルームを持たずに活動している内容を入力してください本業として活動している
副業として活動している(本業は別にある)   
対面カウンセリング(カウンセラーが出向く・訪問・待合せ等)
電話カウンセリング
メールカウンセリング
チャットカウンセリング
スカイプカウンセリング
セミナー講師
ワークショップ講師  
セミナーを主催する
依頼されて講演を行う  
その他(↓次の欄へ内容を記入してください)
Ⅰ期間中の活動状況について、③カウンセリングルームを持たずに臨床活動をしているにチェックした方は入力してください。
③前項のその他
前項のその他をチェックした方はどのような内容か入力してください。
④ボランティアで行った活動を入力してください対面のカウンセリング(カウンセリングルームに来ていただく)
対面カウンセリング(カウンセラーが出向く・訪問等)
電話カウンセリング
メールカウンセリング
チャットカウンセリング
スカイプカウンセリング  
セミナー講師
ワークショップ講師
依頼されて講演を行う
傾聴
その他(↓次の欄へ内容を記入してください)
Ⅰ期間中の活動状況について、④ボランティア活動を行ったにチェックした方は入力してください。
④前項のその他
前項のその他をチェックした方はどのような活動か内容を入力してください。
⑤ ①~②以外の形態で行っている活動内容を入力してください
Ⅰ期間中の活動状況について、⑤①~④以外の形態で活動を行っているチェックした方は入力してください。
Ⅱ期間中に行った活動や学習について最下段まで該当する項目を入力してください 期間中に臨床活動を行った
期間中に臨床活動はしていない
対面カウンセリング実施人数
対面カウンセリング実施回数
対面カウンセリング実施時間数
電話カウンセリング実施人数
電話カウンセリング実施回数
電話カウンセリング実施時間数
メールカウンセリング実施人数
メールカウンセリング1人当たりの平均返信数
チャットカウンセリング実施人数と合計時間数
スカイプカウンセリング実施人数と合計回数
その他の活動内容(人数、回数、時間等も入力してください)
前項の活動内容以外のその他の活動を行った方は内容を入力してください。
上記の項目で主な相談内容を簡単に入力してください。
(例:親子関係、夫婦関係、子育て、これからの人生等)
■教育活動についてセミナーや講演、ワークショップなどを行った
スーパービジョンを行った
セミナー・講演・ワークショップ実施回数または時間数
スーパービジョンを行った回数または時間数
■啓蒙活動についてホームページを作成した又はすでにある
bolg(ブログ)を始めた又はすでにやっている
Twitter(ツイッター)を始めた又はすでにやっている
facebook(フェイスブック)を始めた又はすでにやっている
新聞・雑誌等に寄稿した又は書籍を出版した
上記にチェックした方は次の欄へ各アドレスを入力してください。
ホームページのアドレスを入力してください
bolg(ブログ)のアドレスを入力してください
Twitter(ツイッター)のアドレスを入力してください
facebook(フェイスブック)の アドレスを入力してください
新聞・雑誌に寄稿した内容や出版した書籍の情報を入力してください
■学習&SVについて①研修・セミナー・ワークショップ等を受けた(JACC主催のものも含む)
②教育分析トレーニングを受けた
③スーパービジョンや教育分析を受けた
上記①~③をチェックした方は次の欄の回数、時間数も入力してください。
①研修・セミナー・ワークショップ等を受けた回数と合計時間数
②教育分析を受けた回数と合計時間数
③スーパービジョンや教育分析を受けた回数と合計時間数
■上記の他に行った活動があったら入力してください。