臨床活動調査票入力ページ

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　　臨床活動調査票専用入力フォームです。
　　2015年10月1日～2016年9月30日の期間中に行った活動、学習について
　　該当する項目をチェックし、質問の回答や該当する数字等の内容を入力してください。

下記フォームに必要事項をご入力の上、確認画面に進んでください。※は入力必須項目です。

会員番号 ※
お名前 ※	姓：名：
メールアドレス ※	（確認用）
住所 ※	〒 - 都道府県市区町村・番地ビル・マンション名・部屋番号
取得資格名 ※	認定臨床心理カウンセラー認定臨床心理療法士催眠心理セラピスト
臨床名	臨床名で活動されている方は入力してください。
臨床名（ふりがな）	臨床名で活動されている方は入力してください。
入力する活動した期間 ※	2015年10月1日～2016年9月30日
Ⅰ期間中の活動状況	活動は特に何もしなかった（今後の予定はまだ無い）活動は特に何もしなかった（活動の予定がある）継続していた活動を中止した ※中止理由の欄も入力してください ①カウンセリングルームを開業した、または開業している（運営責任者） ※下段①欄も入力してください ②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっている ※下段②欄も入力してください ③カウンセリングルームを持たずに臨床活動をしている ※下段③欄も入力してください ④ボランティア活動を行った ※下段④欄も入力してください ⑤上記①～④以外の形態で活動を行っている ※下段⑤欄も入力してください
中止理由、中止した日付を入力してください。	Ⅰ期間中の活動状況について、継続していた活動を中止した方は理由を入力してください。
①ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞﾙｰﾑ名	Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している（運営責任者）にチェックした方は入力してください。
①ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞﾙｰﾑ開業日	Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している（運営責任者）にチェックした方は入力してください。
①ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞﾙｰﾑ所在地	Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している（運営責任者）にチェックした方は入力してください。
①ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞﾙｰﾑ連絡先	Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している（運営責任者）にチェックした方は入力してください。
①ﾙｰﾑのﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ	Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している（運営責任者）にチェックした方は入力してください。
①ﾙｰﾑのﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している（運営責任者）にチェックした方は入力してください。
①ﾙｰﾑの開業状況について	本業としてカウンセリングルームを開業している副業としてカウンセリングルームを開業している（本業は別にある）共同経営の形で開業しているカウンセラーを雇用しているカウンセラーは登録制にしているカウンセラーは自分だけだ　 Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している（運営責任者）にチェックした方は入力してください。
①ﾙｰﾑで提供しているｻｰﾋﾞｽ	対面のカウンセリング（カウンセリングルームに来ていただく）対面カウンセリング（カウンセラーが出向く･訪問等）電話カウンセリングメールカウンセリングチャットカウンセリングスカイプカウンセリング　　セミナー講師ワークショップ講師依頼されて講演を行う　　その他（↓次の欄へ内容を記入してください） Ⅰ期間中の活動状況について、①カウンセリングルームを開業した、または開業している（運営責任者）にチェックした方は入力してください。
①その他のサービスについて入力してください	提供しているサービス内容について「その他」にチェックした方はどのようなサービスか入力してください。
②所属先の名称	Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②所属した日（勤務開始日）	Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②所属先所在地	Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②所属先の連絡先	Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②所属先のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞURL	Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②業務期間（例●●●●年●月●日～現在）	Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②業務状況	業務していた業務している（現在継続中） Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②貴方が担当している業務内容	対面のカウンセリング（カウンセリングルームに来ていただく）対面カウンセリング（カウンセラーが出向く･訪問等）電話カウンセリングメールカウンセリングチャットカウンセリングスカイプカウンセリング　　主催セミナー講師主催ワークショップ講師依頼されて講演を行うその他（↓次の欄へ内容を記入してください） Ⅰ期間中の活動状況について、②カウンセリングルーム・医療機関・企業・団体・各種施設等へ所属して臨床活動をおこなっているにチェックした方は入力してください。
②前項のその他	前項のその他をチェックした方はどのようなサービスか入力してください。
③カウンセリングルームを持たずに活動している内容を入力してください	本業として活動している副業として活動している（本業は別にある）　　　対面カウンセリング（カウンセラーが出向く･訪問・待合せ等）電話カウンセリングメールカウンセリングチャットカウンセリングスカイプカウンセリングセミナー講師ワークショップ講師　　セミナーを主催する依頼されて講演を行う　　その他（↓次の欄へ内容を記入してください） Ⅰ期間中の活動状況について、③カウンセリングルームを持たずに臨床活動をしているにチェックした方は入力してください。
③前項のその他	前項のその他をチェックした方はどのような内容か入力してください。
④ボランティアで行った活動を入力してください	対面のカウンセリング（カウンセリングルームに来ていただく）対面カウンセリング（カウンセラーが出向く･訪問等）電話カウンセリングメールカウンセリングチャットカウンセリングスカイプカウンセリング　　セミナー講師ワークショップ講師依頼されて講演を行う傾聴その他（↓次の欄へ内容を記入してください） Ⅰ期間中の活動状況について、④ボランティア活動を行ったにチェックした方は入力してください。
④前項のその他	前項のその他をチェックした方はどのような活動か内容を入力してください。
⑤　①～②以外の形態で行っている活動内容を入力してください	Ⅰ期間中の活動状況について、⑤①～④以外の形態で活動を行っているチェックした方は入力してください。
Ⅱ期間中に行った活動や学習について最下段まで該当する項目を入力してください ※	期間中に臨床活動を行った期間中に臨床活動はしていない
対面ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施人数
対面ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施回数
対面ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施時間数
電話ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施人数
電話ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施回数
電話ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施時間数
ﾒｰﾙｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施人数
ﾒｰﾙｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ1人当たりの平均返信数
ﾁｬｯﾄｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施人数と合計時間数
ｽｶｲﾌﾟｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施人数と合計回数
その他の活動内容（人数、回数、時間等も入力してください）	前項の活動内容以外のその他の活動を行った方は内容を入力してください。
上記の項目で主な相談内容を簡単に入力してください。	（例：親子関係、夫婦関係、子育て、これからの人生等）
■教育活動について	セミナーや講演、ワークショップなどを行ったスーパービジョンを行った
ｾﾐﾅｰ・講演・ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ実施回数または時間数
ｽｰﾊﾟｰﾋﾞｼﾞｮﾝを行った回数または時間数
■啓蒙活動について	ホームページを作成した又はすでにある bolg（ﾌﾞﾛｸﾞ）を始めた又はすでにやっている Twitter(ﾂｲｯﾀｰ）を始めた又はすでにやっている facebook（ﾌｪｲｽﾌﾞｯｸ）を始めた又はすでにやっている新聞・雑誌等に寄稿した又は書籍を出版した上記にチェックした方は次の欄へ各アドレスを入力してください。
ホームページのアドレスを入力してください
bolg（ブログ）のアドレスを入力してください
Twitter（ツイッター）のアドレスを入力してください
facebook（ﾌｪｲｽﾌﾞｯｸ）のアドレスを入力してください
新聞・雑誌に寄稿した内容や出版した書籍の情報を入力してください
■学習＆SVについて	①研修・セミナー・ワークショップ等を受けた（JACC主催のものも含む） ②教育分析トレーニングを受けた ③スーパービジョンや教育分析を受けた上記①～③をチェックした方は次の欄の回数、時間数も入力してください。
①研修・ｾﾐﾅｰ・ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ等を受けた回数と合計時間数
②教育分析を受けた回数と合計時間数
③ｽｰﾊﾟｰﾋﾞｼﾞｮﾝや教育分析を受けた回数と合計時間数
■上記の他に行った活動があったら入力してください。

日本臨床心理カウンセリング協会

日本臨床心理カウンセリング協会の公式ホームページです。

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