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保険申請フォーム

JMVAで加入している保険の適用申請の申込ページです。
下記保険の内容になります。

※5:保険内容は死亡後遺症100万円、通院2,000円、入院3,000円。
但し、 適用は下記条件となっていますのでご注意ください。

○パンフレットに記載されていないメンバーの保険は適用されません。
○死亡及び後遺障害が発生した場合は対応します。(2013年4月1より適用)
○入院および手術が伴う場合は対応します。(2013年4月1より適用)
○捻挫、脱臼、打撲等で通院のみの場合、10日以上の通院および事故日より30日以内の通院のみ対応します。(2013年4月1より適用)
○通院は病院への通院のみ対応します。(接骨院への通院は対応しません。)(2013年4月1より適用)
○医療機関の診断結果を必須とし、指定個所まで郵送していただきます。(2013年4月1より適用)

※http://mixvolleyball.com/menus/index/00039に内容が記載されております。

下記フォームに必要事項をご入力の上、確認画面に進んでください。※は入力必須項目です。

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初期治療をうけた病院名
怪我された部位
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