| お名前 ※ | 姓： 名： |
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| メールアドレス ※ | （確認用） |
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| チーム名 ※ | |
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| 代替希望（第1希望） ※ |
試合方式などはいずれも最低2試合保証とさせていただきます。2試合以上は行えない場合もあります。 |
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| 代替希望（第2希望） ※ |
第一希望と異なる項目を選択してください。 |
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| 二次予選希望会場（第1希望） ※ | |
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| 二次予選希望会場（第2希望） ※ | |
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| 返金口座情報 | 返金を希望される場合には銀行名、口座名、口座名義人名（カタカナ）を入力してください。
返金希望でない場合には書き込み不要です。 |
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| 試合数 ※ |
2月23日を希望されるチームは未回答以外を選んでください。
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