マグナムカップ
学生から社会人までのバレーボールクラブチームNo.1決定戦
マグナムカップのご紹介
大会情報
大会紹介
大会結果
ルール及び審判に関して
NPO法人マグナムカップ
付属チーム運営
ケガの救急処置
お問い合わせフォーム
携帯サイトはこちら
トップ
>
旧大会情報
>
保険について
>
保険申請フォーム
保険申請フォーム
マグナムカップで保険加入されたチーム向けの申込ページです。
下記フォームに必要事項をご入力の上、確認画面に進んでください。※は入力必須項目です。
お名前
※
姓:
名:
チーム名
※
メールアドレス
※
(確認用)
ご連絡先電話番号
住所
〒
-
都道府県
-----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村・番地
ビル・マンション名・部屋番号
生年月日
※
----
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
/
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
大会参加日
※
会場
※
お怪我された時間
※
初期治療をうけた病院名
※
怪我された部位
※
より詳細に記載してください。
当日の事故状況
※